病院書式ダウンロード

つなげる ”わ” ささえあう未来

当院の診療に必要な書式のダウンロードは、以下のリンクから可能です。
事前に問診票などの必要書類をご記入のうえご持参いただくと、当日の受付・診察が円滑に進みます。

• 診療申込書（新患・初診の方のみ）
• 問診票
• 施設用問診票（施設入所中の方はこちら）
• 文書申込書
• 施設共同利用紹介状（CT・MRI）
• 施設共同利用紹介状（骨密度）

文書料

発行文書名	金額（税込）
診断書（簡易・自院書式）	3,300円
証明書（簡易・自院書式）	2,200円
生命保険診断書	5,500円
後遺障害診断書	11,000円
障害年金診断書	11,000円
身体障害者申請診断書	11,000円
死亡診断書・検案書	11,000円
死亡診断書・検案書（2通目）	5,500円
その他各種診断書	5,500円
その他各種証明書	1,100円
領収証明書（1ヶ月ごとに）	550円
血圧手帳（グラフ式）	110円
血圧手帳（数値記入式）	110円